Formulir Pendaftaran Ma'had Tahfizhul Qur'an Ibnu Katsir Jember

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASANTRI  TA. 2011/2012

MA'HAD TAHFIZHUL QUR'AN IBNU KATSIR JEMBER

2

0

1

1

/

2

0

1

2

:

1. Utusan pesantren

2. Umum

Rekomendasi dari

:

1.

2.

No. Pendaftaran

:

Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Tinggi Badan

:

Cm

Berat Badan :

Kg

Tempat / Tgl. Lahir

:

Alamat Lengkap

:

( Tempat tinggal )

Telp :

Kode Pos :

Asal Sekolah

:

( Nama Sekolah, Lokasi/Kabupaten )

Kewarganegaraan

:

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1. Foto copy Raport  yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah

2. Pas Photo hitam putih terbaru 4 X 6 ( 3 Lembar )

3. Ijazah kelulusan setingkat MA atau SMA atau yang sederajat

4. Surat rekomendasi dari lembaga dakwah dan ijin tertulis dari orang tua

5. FC identitas diri

......

Jember, ………………………………..

( ………………………………………………….)

Nama lengkap calon Mahasantri

Paraf Petugas Pendaftar